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salute

Indagine sulla salute nella Repubblica Democratica del Congo

La Repubblica Democratica del Congo (RDC) è stata coinvolta in una guerra per più di un decennio, con effetti devastanti sulla sua popolazione civile. La recente guerra del 1998-2002 è stata caratterizzata da un massiccio sfollamento della popolazione, dal collasso del sisema sanitario e da carenza di generi alimentari di prima necessità. Tutte queste tre cose hanno contribuito in modo sostanziale ad un grande aumento della mortalità. Anche se un formale accordo di pace è stato siglato nel dicembre 2002, la guerra comunque ha dato inizio a numerosi conflitti “minori” nelle cinque province che continuano a far pagare il loro prezzo sulla vita e il sostentamento del popolo congolese.

A partire dall’anno 2000, l’IRC (International Rescue Committee) ha documentato l’impatto umanitario della guerra e dei conflitti in RDC attraverso una serie di conque studi di mortalità condotti in anni successivi. I primi quattro studi condotti tra il 2000 e il 2004 stimano che 3 milioni e 900 mila persone siano morte a partire dal 1998, cosa che rende molto probablimente la crisi del Congo la più letale dalla seconda guerra mondiale ad oggi nel mondo. Meno del dieci percento del totale delle morti è stata per causa violenta, mentre la maggior parte è arrtibuibile a condizioni facilmente prevenibili e trattabili come la malaria, polmonite e malnutrizione.

Recenti sviluppi politici, insieme con miglioramenti nella sicurezza e aiuti umanitari hanno fatto rinascere la speranza che la RDC possa riemergere da questi anni di crisi. Una serie di agenzie internazionali hanno espresso ottimismo che questo progresso possa portare presto ad un dividendo umanitario. Ma la RDC deve affrontare molti combiamenti sulla strada della rinascita e dello sviluppo.

Questa quinta e ultima indagine, che ricopre il periodo Gennaio 2006-Aprile 2007, mira a valutare l’attuale situazione umanitaria nella RDC fornendo un aggiornamento sulla mortalità. Le ricerche hanno utilizzato una tecnica di ragruppamento a tre fasi per sorvegliare 14.000 centri di sanità in 35 zone sanitarie, per tutte le 11 province, cosa che ha portato questa indagine ad essere la più ampia geograficamente di qualsiasi altra precedentemente condotta dall’IRC.

Le conclusioni e iconcetti chiave sono:
- Tassi di mortalità elevata persistono nella RDC
Più di quattro anni dopo la firma di un accordo di pace formale, il tasso di mortalità nella RDC è di 2,2 morti ogni 1000 abitanti al mese ed è il 57% più alto della media dell’Africa subsahariana. Questo tasso è invariato rispetto alla precedente indagine del 2004. Questi elementi indicano che la RDC rimane nel mezzo di una grossa crisi umanitaria. Come nele precedenti indagini, i tassi di mortalità sono significativamente più alti nelle province orientali rispetto all’ovest del paese . In più i tassi di mortalità sono aumentati in maniera significativa nel centro della RDC (regione che chiamiamo “Transitional East” nel nostro studio).
Secondo i risultati dei 5 studi IRC, adesso pensiamo che ci siano stati 5,4 milioni di morti in eccesso dall’agosto 1998 all’ aprile 2007. Circa 2,1 milioni di queste morti si sono verificate dalla fine formale della guerra, nel 2002.

- Modesti, ma significativi miglioramenti nella mortalità sono stati documentati nelle province orientali.
Nel periodo coperto dall’indagine, l’unica regione che riferisce una significative riduzione della mortalità dal 2004 è quella che circondale 5 province orientali (che noi chiamiamo “East 2002″ nel nostro studio). Questo miglioramento coincide con una riduzione del rischio di morire di morte violenta e con una più intensa attività di peacekeeping da parte della MONUC, la forza di pace internazionale presente in Congo. Ciononostante il tasso di mortalità in questa regione è di 2,6 morti ogni 1000 ab al mese, un tasso che è l’85% più alto della media dell’Africa subsahariana. L’ironia vuole che sia proprio questo sottile ma significativo miglioramento quello minacciato dall’ attuale escalation di violenza nella provincia del Nord Kivu.

- Molte delle morti sono dovute a condizioni facilmente prevenibili
Mentre l’ insicurezza persiste nelle province orientali solo lo 0,4% di tutte le morti in RDC può essere attribuito directly alla violenza. Questo poichè secondo precedenti studi in RDC la maggior parte delle morti sono dovute a malattie infettive, malnutrizione e condizioni neonatali e relative alla gravidanza. Aumenti in questi tassi di malattia sono probably correlati ai disturbi ansiosi sociali ed economici associati al conflitto, compresi la distruzione dei centri sanitari, incertezza nell’ accesso al cibo, deterioramento dele infrastrutture e allontanamento forzato della popolazione. I bambini che sono particolarmente esposti a queste condizioni rappresentano il 47% delle morti anche se costituiscono solo il 19% della popolazione totale.

- La ripresa dal confitto è un processo lento e protratto.
La persistente elevazione della mortalità dopo più di 4 anni dalla fine della guerra offrono ulteriore prova che la ripresa dal conflitto richiederà parecchi anni specialmente perchè convive con un declino politico socio economico di decenni. Questi dati sono compatibili con quelli di altri paesi colpiti da guerre. Per ottenere miglioramenti persistenti e misurabili in indicatori chiave (come il tasso di mortalità) sarà necessario uno sforzo dedicato nazionale e internazionale per parecchi anni.

L’indagine IRC si sovrappone solo parzialmente cl periodo Dicembre 2006 in cui c’è stato un escalation di violenza nella provincia del Nord Kivu, che ha portato come conseguenza allo sfollamento di più di 400.000 persone. I recenti risultati politici ed umanitari sono in pericolo e un’ulteriore escalation nel conflitto potrebbe potenzialmente destabilizzare i paesi confinanti.. Un costante impegno internazionale è più necessario che mai, adesso in Congo, che serva a consolidare i recenti progressi, prevenire un ulteriore deterioramento ed assicurare sostegno ad altre regioni.

La persistente crisi umanitaria nella RDC è tra le più complesse, mortifere e lunghe mai documentate. Le guerre del 1996 e 1998 hanno portato a una massiccia distruzione dell’impianto sociale, politico ed economico della nazione. La seconda guerra ufficialmente è finita nel dicembre del 2002 ma da allora ha dato il via a una serie di conflitti minori.
Tra il 2000 e il 2004 l’IRC ha condotto una serie di 4 studi per valutare l’impatto umanitario del conflitto in RDC. I primi due studi (2000 e 2001) erano confinati alle 5 province orientali; qualli del 2002 e 2004 sono stati estesi a tutta la nazione (15 province). In più questi studi stimano che ci siano stati 3,9 milioni di morti in eccesso tra il 1998 e il 2004, rendendo molto probabilmente quella della RDC la crisi che ha causato più morti dalla seconda guerra mondiale in poi. Meno del 10% delle morti sono attribuibili direttamente alla violenza: la gran parte dei congolesi sono morti per gli effetti della guerra sulla sanità pubblica, inclusa la maggior frequenza di malattie infettive, l’aumentata prevalenza di malnutrizione e complicazioni che derivano dalla condizione neo-natale e gravidanze.

L’indagine più recente (2004) ha stimato un tasso di mortalità di 2,1 morti per mille abitanti al mese, una frequenza superiore del 4o% rispetto alla media dell’Africa sub Sahariana del tempo. La mortalità è stata ancora più alta nelle province orientali, dove ha raggiunto un allarmante 2,9 morti per mille abitanti al mese.

Recenti progressi su fronti politici, umanitari e di sicurezza hanno offerto speranza che la RDC possa alla fine liberarsi del suo ciclo infinito di guerra e crisi. Il primo presidente congolese democraticamente eletto ha preso il potere con una transizione relativamente pacifica nel gennaio 2007, a seguito di elezioni nazionali. Una più potente forza internazionale di peacekeeping ha permesso di diminuire gli scontri tra le più disparate milizie e forze armate del territorio. Il significativo aumento nel finanziamento umanitario ha dato aiuto alle varie agenzie in modo da rispondere alle enormi necessità.

Nonostante questi incoraggianti sviluppi, la RDC fa ancora fronte a significative sfide sulla strada verso la ripresa e lo sviluppo. Per valutare la situazione umanitaria presente, l’ IRC ha condotto uno studio nazionale di sorveglianza sulla mortalità tra maggio e luglio 2007. Gli scopi specifici dello studio erano di valutare i tassi di mortalità nazionale e regionali, valutare l’andamento della mortalità paragonandola a dati storici recenti e stimare quale sia il numero dei morti in eccesso rispetto alla media dell’Africa sub Sahariana. L’indagine IRC si sovrappone solo parzialmente cl periodo Dicembre 2006 in cui c’è stato un escalation di violenza nella provincia del Nord Kivu, che ha portato come conseguenza allo sfollamento di più di 400.000 persone.

METODI

Campionamento
Abbiamo utilizzato lo stesso studio disegnato per il rapporto del 2004.
La RDC è stata divisa in due porzioni utilizzando la linea di confine militare risalente al 2001: una zona est del territorio (che chiameremo East) precedentemente dominata dai gruppi ribelli e una ovest (che chiameremo West) dominata dalle forze governative. Abbiamo studiato entrambe le zone utilizzando una tecnica a tre fasi che si basa sul campionamento di gruppi di famiglie.

La dimensione del campione è stata calcolata per trovare la differenza tra est e ovest, assumendo che il West è ritornato alla media dell’Africa subsahariana per il 2006 (1,4 morti per 1000 abitanti per mese) e l’East ha raggiunto il livello dell’ovest degli anni 2003-04 (1,8). Abbiamo considerato importante trovare una differenza di mortalità in queste due zone perchè le loro rispettive popolazioni continuano a sperimentare differenti condizioni di sicurezza e salute. [...] L’approvazione etica per questa indagine è stata fornita dal Comitato Etico della Scuola di Sanità Pubblica di Kinshasa.

Nella prima fase 4 zone sanitarie dell’East osservate dall’IRC per lo meno in tre occasioni precedenti (Kalemie, Kalima, Katana e Kisangani) sono state selezionate per fornire un paragone passato: queste sono state escluse dallo studio a campione. Una sola zona del West è stata esclusa perchè conteneva una base militare e l’accesso a questa non è stata garantita dal governo congolese. Della restante popolazione, sono state selezionate a caso 15 zone sanitarie su 261 occidentali e 16 su 248 orientali per inserirle nello studio a campione.

Nella seconda fase sono stati selezionati dei raggruppamenti di popolazione più piccoli per ciascuna zona sanitaria (villaggi o avenue) per ogni zona sanitaria sono stati selezionati 20 gruppi.

Nella terza fase sono state sorvegliate 20 famiglie per ogni raggruppamento: famiglia è stata definita come un gruppo di persone che mangiano e dormono insieme. [...]

Raccolta dati
Il questionario per l’indagine è stato standardizzato e consisteva nelle stesse tre domande utilizzate nel 2002 e nel 2004. E’ stato tradotto nelle 4 più comuni lingue locali, (Lingala, Kikongo, Tshiluba e Swahili) e in Francese. Lo scopo dello studio è stato spiegato a tutti i componenti della famiglia ed è stato ottenuto oralmente il loro consenso. Ovunque possibile, il questionario è stato somministrato in presenza di un membro adulto della famiglia di sesso femminile, poichè l’esperienza precedente aveva indicato che queste danno informazioni più rapide e accurate riguardo ai membri della famiglia, alle nascite e alle morti.

Il metodo di censimento utilizzato è servito a limitare l’utilizzo del tempo in luoghi remoti e potenzialmente insicuri. E’ stata documentata l’età e il sesso di tutte le persone che hanno dormito con la famiglia la notte precedente. Tutte le gravidanze, nascite o morti sono state registrate. I deceduti sono stati registrati a patto che fossero residenti nella famiglia al momento della loro morte o dormissero regolarmente con essa (se morti in strutture di cura). Per ogni deceduto sono stati registrati i dati di età sesso data e causa della morte, utilizzando una lista predefinita di cause e con la possibilità di aggiungerne una se non avessero trovato quella idonea.

Gli intervistatori sono stati personale infermieristico locale specialissato, formati dai programmi IRC e il personale della zona sanitaria assegnato all’indagine dal ministero della salute. Tutti parlavano francese e le lingue locali. I membri locali dello staff IRC hanno un’esperienza significativa ed estesa nel condurre simili studi. La raccolta dei dati è stata supervisionata da un membro anziano dell’ IRC o da un consulente del Burnet Institute.

Analisi statistica
[...] Come nel 2004 abbiamo diviso in due sottogruppi la regione East: uno che chiameremo “East 2002″ (che chiamiamo così in base ad un precedente studio del 2002) che corrisponde alle zone che tuttora sperimentano l’insicurezza e l’altro “Transitional East” che ha invece problemi di sicurezza minimi, attualmente. (Vedi Tabella 1) [...] Per stimare l’eccesso di mortalità del periodo coperto dallo studio, abbiamo sottratto la media del tasso di mortalità dell’Africa subsahariana dal tasso di mortalità che abbiamo misurato in ciascuna zona. [...] Abbiamo preso come assunto che la popolazione del 2006 abbia avuto una crescita per anno di 2,5% annuo: intervallo di riferimento 56, 8 milioni-69,9 milioni.

Risultati

Nell’East circa metà della popolazione della zona sanitaria di Itebero (44.004 persone) non hanno potuto essere indagate a causa di problemi di sicurezza e sono stati esclusi dallo studio. Due raggruppamenti selezionati non hanno potuto essere raggiunti e perciò sono stati sostiituiti con altri due selezionati casualmente. Uno di questi è stato il campo militare nella zona di Rwanguba, dove il permesso di effettuare l’indagine è stato negato. L’altro era un remoto villaggio a Lubero che non poteva essere raggiunto nel tempo previsto per lo studio.
Sono stati intervistati 14.000 gruppi familiari: abbiamo contato 51.205 persone in 8.000 famiglie nell’East e 34.260 persone in 6.000 famiglie nel West: una popolazione totale studiata di 85.465 persone. La dimensione m3dia di una famiglia era 6.4 nell’East e 5.7 nel West. Per entrambe le zone il 47% circa degli intervistati erano uomini e il 53% donne. [...] Poche famiglie hanno declinato l’invito a partecipare all’indagine: lo 0.7% dell’East e lo 0,8 nel West. Invece le case vuote o le famiglie in cui non ci fossero membri al di sopra dei 16 anni sono state più frequenti: 22% e 23% rispettivamente.

Dal gennaio 2006 al gennaio 2007 il tasso di mortalità è stato di 2,2 morti per mille abitanti al mese. Questo tasso è superiore del 57% rispetto alla media dell’Africa subsahariana e, ritiene l’UNICEF, superiore dell’80% di quello stimato per la RDC prima dell’inizio della guerra nel 1998 (1,2). Il tasso di mortalità in 16 delle 35 zone (46%) ha superato la norma regionale subsahariana: 5 di queste zone si trovano nel West e 11 nell’East.

Il tasso di mortalità nell’East è significativamente più alto rispetto al West (rapporto = 1,2) (vedi tabella 2). La mortalità sotto i 5 anni invece non è stata diversa tra le due zone. [il nostro studio non era specificamente disegnato per studiare la mortalità sotto i 5 anni e questo potrebbe averci indotto a non rilevare una differenza significativa tra East e West]. Tre zone del East (Ankoro, Kalemie e Kunda) e una del West (Ngandanjika) hanno tassi di mortalità che per lo meno sorpassano la soglia di emergenza di 0,9 morti per 10.000 al giorno (o 2,7 morti per mille al mese) per tutti i 16 mesi.

Le cinque principali cause di morte nell’East e nel West sono state febbre/malaria, diarrea, infezioni respiratorie, tubercolosi e condizioni neonatali; queste, nel complesso, rendono ragione del 55% delle morti (vedi tabella 3). Il morbillo sembra essere una significativa minaccia alla salute pubblica nel Congo orientale. Questa infezione, prevenibile, si ritiene abbia causato il 9,9% nelle morti nei bambini sotto i 5 anni di età in questa zona e il 15,1% di tutte le morti della zona sanitaria di Ankoro nel Katanga del Nord. Tre anni prima, un’epidemia ha colpito la regione immediatamente a sud di Ankoro e ci sono recenti comunicazioni di ricorrenti epidemie di malattie infettive nel Katanga del Nord.

I bambini piccoli sono in particolar modo vulnerabili alle malattie trasmissibili e alla malnutrizione: il 42,7% di tutte le norti si sono verificate nei bambini al di sotto dei 5 anni, che rappresentano il 19,4% della popolazione presa in esame. Il rischio relativo di morire per un bambino al di sotto dei 5 anni rispetto a un individuo di oltre 5 anni è di 3,5.

Per quanto riguarda le morti per causa violenta, esse rendono ragione solo dello 0,4% di tutte le morti a livello nazionale (0,6% nell’East e 0,3% nel West). I bambini rappresentano 1 su 9 e 1 su 12 rispettivamente.
Due terzi dei morti del West sembrano essere imputabili alle razzie effettuate dai sostenitori dell’opposizione a Kinshasa e nel Bas-Congo durante il marzo 2007.
Per quanto riguarda l’East, su 11 morti 7 si sono verificate nel Nord Kivu. Gli autori sono stati identificati in 9 casi e tra questi vi sono la polizia, le milizie Mai Mai, le Forces Dèmocratiques de Libèration du Rwanda e l’esercito nazionale congolese. C’è stata una sola morte violenta di una donna: è stata uccisa dalla polizia nella provincia di Itebero, Nord Kivu.

Contrariamente all’indagine del 2004 le zone sanitarie in cui si sono verificate morti violente non hanno tasso di mortalitè superiore rispetto a quelle in cui non ci sono state. Le morti violente attualmente sembrano essere un fenomeno isolato, non più realmente indicativo di un’ampia insicurezza nella zona o delle condizioni di salute. Infatti, il rischio di morte violenta è diminuito quasi del 30% nelle instabili regioni dell’East rispetto allo studio del 2004 e la proporzione di tutta la mortalità attribuibile alla violenza è diminuita dall’1,5 allo 0,6%.

Nonostante questi andamenti positivi, la mortalità nella zona East non è cambiata significativamente dal 2004. (vedi tabella 2). Parimenti, non ci sono state modificazioni per il tasso di mortalità nel West e nazionale. La East 2002, che comprende le 5 province più instabili, ha avuto una piccola ma significativa riduzione della mortalità, confermando l’andamento in diminuzione dal 2000. Al contrario, la mortalità nella Transition East è stata significativamente più alta in questa indagine rispetto alla precedente.

I dati di mortalità nelle 4 sone orientali appositamente selezionate mostrano differenti andamenti nel tempo (vedi tabella 4). Kalima e Katana hanno avuto significative riduzione dal 2004. La situazione è stata controllata a Kisangani dalla nostra ultima relazione e questa zona ha sperimentato un’ulteriore riduzione (ma non significativa) della mortalità totale e sotto i 5 anni rispetto al picco osservato durante l’intenso conflitto del 2002. La mortalità a Kalemie, d’altra parte, non è cambiata. Ciò significa che la mortalità totale e quella sotto i 5 anni a Kalemie sono state sopra la soglia di emergenza per lo meno per 32 mesi dal 2003. Due altre zone sono state selezionate a caso nel 2004 e nel 2007. Rwanguba, nel Nord Kivu, che ha sperimentato aumenti nella violenza e negli sfollamenti a partire dal dicembre 2006, ha significativamente aumentato il proprio tasso di mortalità. Bosomondanda, nella provincia Equateur, è rimasta invariata.

La tabella 5 elenca i tassi di mortalità per tutte le zone osservate nel 2007.

Abbiamo paragonato i tassi di mortalità di questo studio con la media regionale e utilizzato la mediana di 10 cifre nazionali riportate sulla popolazione per calcolare che si sono verificate in RDC tra il gennaio 2006 e l’aprile 2007 727.000 morti in eccesso. [... anche utilizzando parametri più ottimistici il numero calcolato è 522.000 mentre il numero massimo sembra essere 1.050.000 ...].

Secondo lo stesso procedimento abbiamo calcolato lo stesso parametro per il periodo maggio 2004 – dicembre 2005, periodo non coperto da nessuno studio dell’IRC. Assumendo che la media regionale di mortalità fosse di 1,5 morti per mille abitanti al mese, stimiamo che si siano verificate 735.000 morti in eccesso in RDC in quel periodo.
La figura 3 illustra il prezzo pagato in morti in eccesso calcolato in ognuno degli studi e il totale cumulativo durante il periodo di guerra e dopoguerra.

Discussione

La mortalità
Il tasso di mortalità complessivo in RDC rimane ben al di sopra dei livelli medi “accettabili” per l’Africa subsahariana nel 2005. Infatti mentre il tasso di mortalità è stato riportato in lieve diminuzione a partire dal 2004 nell’Africa subsahariana, non c’è stata alcuna riduzione nella mortalità nazionale in Congo. Come nei nostri studi precedenti, la gran parte di questi decessi è attribuibile alla cosiddette “conseguenze indirette” della guerra, specialmente l’aumentata frequesnza di malattie infettive e malnutrizione. I bambini continuano ad essere uno sproporzionato fardello nella crisi umanitaria in Congo, rappresentando circa metà delle morti.

Come documentato, la mortalità rimane significativamente più elevata nel Congo orientale rispetto a quello occidentale. Ciononostante abbiamo trovato tassi che eccedono i valori internazionali su entrambi i lati del vecchio confine di guerra. La zona sanitaria di Ngandanjika nella provincia del Kasai Orientale (zona West) ha riportato una mortalità persistentemente al di sopra del livello di emergenza accettato (0,9 morti per 10.000 ab. al giorno/2,7 morti per 1000 ab al mese). Nell’East, Katanga del nord, anche conosciuto come “La crisi dimenticata del Congo” è di particolare interesse: la zona di Ankoro ha sorpassato la soglia di una grave emergenza di 2,0 morti per 10.000 abitanti al giorno (6 morti/1000 ab. al mese). E Kalemie ha avuto tassi di mortalità sempre superiori alla soglia di emergenza per tutti i periodi dal 2000 ad oggi.

Mentre il tasso di mortalità è rimasto invariato a livello nazionale dal 2004, quello dell’instabile regione East 2002 è diminuito dall’ultimo rapporto; nei fatti il livello di diminuzione potrebbe essere molto maggiore di quello che siamo riusciti a dimostrare. Questo perchè il nostro studio del 2007 è stato il primo in cui le regioni orientali non erano escluse dal campionamento a causa dell’insicurezza che le caratterizza. (in paragone, escludendo queste zone nell’indagine del 2004 abbiamo lasciato fuori probabilmente il 23,6% della popolazione totale: 5,4 milioni di persone su un totale di 22,9 milioni). Abbiamo considerato la mortalità di quel periodo prudente perchè abbiamo trovato una forte associazione tra insicurezza e tutte le cause di mortalità.

Il piccolo declino nella mortalità nell’East 2002 si è verificata in unperiodo in cui c’è stato un più robusto sforzo di mantenimento della pace da parte della comunità internazionale in questa regione del Paese. Si ritiene che le MONUC, la forzadi mantenimento ONU della pace in Congo, abbia migliorato la protezione civile ed abbia ridotto di numero gli attacchi più gravi nelle province orientali. Considerato il documentato declino nelle morti violente nella relazione attuale e la dimostrata associazione tra insicurezza e mortalità da qualsiasi causa nella relazione del 2004, potrebbe essere ragionevole affermare che questa situazione di sicurezza maggiore abbia contribuito a far declinare il tasso di mortalità totale nella zona East 2002. L’ironia vuole che sia proprio questo sottile ma significativo miglioramento quello minacciato dall’ attuale escalation di violenza nella provincia del Nord Kivu.

Sorprendentemente la regione Transition East ha riportato un significativo aumento dei tassi di mortalità dall’ultima relazione. Infatti il fatto che la mortalità nazionale si mantenga elevata si può attribuire all’aumento di mortalità in questa regione, più una non significativa mortalità in aumento nelle regioni occidentali: le regioni che a partire dal 2002 sono state senza guerra. Mentre questo aumento è sostanzialmente inaspettato, crediamo che i nostri dati riflettano ciò che è davvero successo in queste regioni dal gennaio 2006 all’aprile 2007. Abbiamo campionato quattro zone nel Transition East nel 2004 e cinque nel 2007. Anche se queste sono teoricamente rappresentative dell’intera popolazione del Transition East, per caso potremmo avere sceto zone con tassi di mortalità più bassi nel 2004 o piùalti nel 2007. Se i tassi di mortalità variano ampiamente in queste zone di quest’area, potremmo non avere campionato zone in numero significativo per stimare in maniera accurata la mortalità media di quest’area.
Comunque, i nostri risultati sono simili a quelli di altri studi e compatibili con i recenti eventi che hanno interessato le vite e le condizioni di vita della popolazione in questa regione: i tassi di mortalità in quattro su cinque zone (nel 2007) sono ben al di sopra della media dell’Africa subsahariana. Allo stesso modoquattro relazini di altre agenzie umanitarie nel Kasai Orientale, risalenti al 2004, hanno trovato una mortalità media di 2 per mille abitanti al mese. In più, studi recenti in due aree differenti della provincia Equateur, hanno indicato che nel 2006 ci sia una situazione di emergenza, in base ai tassi di mortalità grezzi, alla mortalità sotto i cinque anni e alla prevalenza di malnutrizione.
Grossi problemi per ottenere il cibo, dovuti alla scarsa produttività agricola e alle infestazioni da parte degli insetti, insieme con inondazioni regonali, si sono aggiunti a una già complessa situazione umanitaria in questa parte della RDC.

Paragone con altri Paesi
E’ difficile fare previsioni affidabili su ciò che accadrà alla mortalità in Congo, per il fatto che ci sono pochi studi allargati e longitudinali sulla “storia naturale” dei tassi di mortalià in Paesi che hanno attraversato un periodo di guerra in tempi recenti. Paragoni diretti con altre guerre hanno dei limiti a causa dell’estensione territoriale enorme della RDC e a causa della complessità della situazione. Le circostanze che si verificano attualmente non possono solo essere descritte come o una situazione di emergenza o di sviluppo, oppure come uno scenario di guerra o post-bellico, poichè tutte queste fasi si può dire che si verifichino in diverse regioni del Paese.
Ciononostante possiamo utilizzare come metro di paragone la decennale guerra civile in Sierra Leone, che ha fatto sfollare circa metà della popolazione del Paese (4,5 milioni di persone). Tre anni dopo circa la fine della guerra (nel 2002), il tasso di mortalità grezzo medio in quattro distretti rurali (che rappresentavano circa un terzo della popolazione) era circa di quattro volte più alto della media dell’Africa subsahariana. In Angola, dove il periodo postbellico è stato generamente associato con uno stablie declino nella mortalità, alcune province documentavano tassi di mortalità superiori alla soglia di emergenza ancora due anni dopo la fine del conflitto. Allo stesso modo dati dalla Liberia e dal Sud- Sudan dimostrano che un sostenuto aumento della mortalità non è infrequente anche anni dopo che siano stati intrapresi ufficiali processi di pace e transizioni politiche efficaci.
In più uno studio retrospettivo in 51 Paesi ha dimostrato che le guerre civili aumentano di motlo il richio di morte e disabilità anche anni dopo la fine del conflitto.
Infine, studi di altre discipline (anche economiche) hanno dimostrato che il recupero da guerre civili richiede molti anni e un impegno internazionale che comprenda aiuto, lavoro, assistenza legale e interventi militari.

D’altra parte l’esperienza congolese di un persistente aumento nella mortlità non è perciò nè infrequente paragonato ad altre situazioni di guerra, nè fuori dal comune se viene considerata la sua storia di una guerra che si verifica in una situazione di decenni di declino socio economico e politico. Infatti la “crisi della trascuratezza” è stata pervasiva ed ha riguardato tutte le regioni del paese. Oggi i congolesi nelle regioni occidentali sperimentano tassi di povertà che sono comparabili a quelli delle province orientali; per esempio la disoccupazione è all’80% a Kinshasa e nelle province del Bas-Congo, il 75% dei residenti della capitale hanno difficoltà economiche a soddisfare i loro bisogni giornalieri. Miglioramenti degli indicatori di salute in RDC sono ulteriormente ostacolati dal fatto che la spesa santiaria pro capite è la più bassa di tutti i paesi del mondo. Bisogna avere ragionevoli aspettative riguardo alla velocità con cui il paese si riassesterà e alla durata degli aiuti internazionali in un paese che si trova al 168° posto su 177 nella classifica dei paesi in base all’indice di sviluppo umano (Human Development Index) e al 7° posto su 177 in quella degli stati bocciati (Failed States Index).

D’altra parte sarebbe inappropriato considerare come inevitabile questa elevazione persistente del tasso di mortalità. Per esempio era stato raggiunto una diminuzione della mortalità a partire dal 2004 nell’East 2002, anche se il tasso grezzo è dell’85% ancora più elevata della media nazionale. Questa è l’are a del paese che ha ricevuto la gran parte dell’aiuto di pacificazione internazionale e dell’assistenza umanitaria, ma ad un livello che è stato riportato essere sproporzionato rispetto alle necessità, presumibilmente un più robusto impegno da parte del Governo congolese, delle forze di pacificazione e delle agenzie internaziionali avrebbe contribuito ad una maggiore riduzione della mortalità in questa zona.

Stima delle morti in eccesso
Paragonati alla media regionale, stimiamo che approssimativamente 727.000 congolesi siano morti in eccesso rispetto al previsto durante il periodo coperto dallo studio. La cifra è maggiore rispetto al dato riportato nell’ultimo studio per due ragioni: la media dell’Africa Subsahariana è diminuita e le nostre stime del tasso grezzo di mortalità nelle regioni West e Transition East sono aumentate dal 2003-04. Questo più alto valore si applica ai due terzi della popolazione che vive in queste regioni. Nonostante ciò, il 50% della mortalità in eccesso si è verificato nel rimanente terzo della popolazione nelle cinque province più insicure nell’East.

Nel 2002 l’IRC ha stimato che 3,3 milioni di congolesi siano morti in eccesso nell’insicuro East durante la guerra. Nel periodo postbellico gennaio 2003-aprile 2007 riteniamo che un ulteriore 2,1 milioni di morti si siano verificato in tutto il paese: 1,3 milioni nelle cinque province orientali e 0,8 milioni nel West e Transition East. Queste stime includono il periodo per il quale non ci sono dati (maggio 2004-aprile 2005).
Ora pensiamo che dal 1998 le morti in eccesso in RDC siano 5,4 milioni, di queste 4,6 si sono verificate nelle insicure province orientali.

Limiti del nostro studio
Come già riferito, questo studio è il primo in cui non vengono omesse dal campionamento zone a causa della insicurezza, eccezion fatta per una zona militarizzata nel West. Ciò nonostante, come già accaduto per gli studi durante il periodo di guerra, i nostri risultati potrebbero aver sottostimato la mortalità a causa di bias nella sopravvivenza, riportando un minor numero di morti infantili ed escludendo segmenti di popolazione dallo studio. Specificamente ampie zone nel nord Kivu sono diventate insicure da visitare dopo che lo studio è iniziato e un remoto villaggio non è potuto essere visitato insieme con un campo militare.

In base ai nostri dati la febbre/malaria è la prima causa di morte in RDC, ma l’aver incluso nella nostra indagine due stagioni umide può averci fatto sovrastimare il dato assoluto (non è influenzato invece il paragone con l’indagine del 2004 perchè questa copriva esattamente lo stesso periodo di tempo). Le cause di morte sono state rilevate per mezzo di intervistatori e devono essere interpretate con prudenza. Le morti dovute a trauma (violento o accidentale) e a morbillo, le morti durante il periodo neonatale è probabile che siano accurate, anche se l’ultima potrebbe essere sottostimata, I nostri dati devono essere utilizzati soltanto in senso generale per allertare i pianificatori sulle possibili priorità di salute e devono essere seguiti da una più accurata rilevazione locale.

Il numero delle case vuote in entrambe le regioni era elevato; questa è una chiara limitazione. Questo problema si è verificato anche in studi precedenti: nello studio del 2002 il 18% delle case dell’East e il 23% di quelle del West erano vuote. Durante questo studio si è condotta un’ulteriore rilevazione della mortalità, che ha dimostrato che essa è il 43% più elevata nelle “case vuote” rispetto a quelle in cui gli occupanti erano presenti. Noi non conosciamo se questo è ancora vero in Congo, oggi: idealmente gli intervistatori saebbero dovuti ritornare alla casa vuota in un tempo successivo e non semplicemente sostituirla con una vicina. In questo contesto e più in generale il campionamento fatto in un giorno solo porta in sè il rischio di escludere molte famiglie, dato che gli adulti spesso sono fuori casa. Abbiamo tentato di minimizzare queste esclusioni, presentandoci di prima mattina e nel tardo pomeriggio ed evitando le feste pubbliche e le domeniche nelle comunità cristiane. Tuttavia l’insicurezza e le risorse contenute e il tempo hanno limitato le nostre azioni.

Altre forme di bias possono essere state introdotte da inaccuratezze dei dati usati per selezionare le zone, dal paragone tra i tassi e dalle stime della mortalità in eccesso. Come per gli studi precedenti, abbiamo arrotondato per difetto il nostro uso di fonti esterne, specialmente per stimare la mortalità in eccesso (abbiamo utilizzato il dato di media per l’Africa Subsahariana di 1,4 invece che quello di 1,2 riportato nel periodo prebellico).

I dati prebellici di indicatori demografici e di salute sono limitati alla RDC e la fonte principale sono le agenzie ONU. La stima documentata dall’UNICEF della mortalità prima del 2006 era di 1,2 morti per 1000 abitanti al mese; dal 1998 (anno in cui è iniziata l’ultima guerra) almeno due fonti dicono che questo tasso era di 1,25. Siamo concordi nel riconoscere il limite di questi dati, specialmente la loro validità e la loro capacità di cogliere differenze tra regione e regione in un paese vasto come la RDC. Ciò nonostante siamo consapevoli che non ci sono fonti e stime più autorevoli. Crediamo che sia importante stimare la mortalità in eccesso nelle zone di guerra, nonostante le difficoltà metodologiche. [...]

CONCLUSIONI
Il fatto che la mortalità rimanga elevata in RDC indica che il paese rimane nel mezzo di una grossa crisi umanitaria. L’unica regione che riporta un miglioramento della mortalità dal 2004 è l’East 2002 dove il declino nel numero delle morti violente e di tutte le cause di mortalità è conciso con uno sforzo di pacificazione internazionale più determinato. Tuttavia l’ironia vuole che questo significativo guadagno sia ora minacciato dall’attuale escalation di violenza nel Nord Kivu. I nostri dati forniscono un’ulteriore evidenza che il riprendersi da una guerra è un processo protratto nel tempo in stati fragili come è la RDC, soprattutto quando ciò si situa in decenni di stagnazione e declino socio-economico. Considerato alla luce di un riaccendersi del conflitto nel nord Kivu, questo dato indica quanto delicato possa essere il progresso in una situazione umanitaria complessa. Continui e misurabili miglioramenti nella mortalità e nello stato di salute richiederanno anni di fermo impegno da parte del governo congolese e partecipazione da parte della comunità internazionale nel campo umanitario, militare e politico. Richiederà anche determinazione per intervenire rapidamente ed efficacemente qualora nuove emergenze dovessero sorgere. Senza un tale approccio sarà impossibile raggiungere e mantenere miglioramenti nella mortalità e negli altri indicatori di salute pubblica.

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